Sjukförsäkran
Arbetstagare
Namn	Personnummer
Sjukdomsorsak (frivillig uppgift)
Datum och tidpunkt för sjukanmälan
Anmälan gjordes per
Telefon	E-post	SMS	Brev
Annat sätt
Jag försäkrar att jag på grund av sjukdom tvingats avhålla mig från arbete, fr o m – t o m
Frånvaro i procent av min ordinarie arbetstid
100 %	75 %	50 %	25 %
Underskrifter Jag försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är korrekta
Ort och datum
Underskrift, arbetstagaren

Anvisningar till arbetsgivaren

Arbetsgivaren är enligt sjuklönelagen och kollektivavtal inte skyldig att betala sjuklön förrän

sjukanmälan enligt arbetsgivarens rutiner och anvisningar skett,

sjukintyg (från och med den åttonde dagen eller från tidigare dag efter beslut av arbetsgivaren) av läkare har lämnats,

sjukförsäkran (enligt denna blankett) avgivits

Endast den första sidan av blanketten lämnas till arbetstagaren.