Sjukförsäkran
Arbetstagare
Namn	Personnummer
Sjukdomsorsak (frivillig uppgift)
Datum och tidpunkt för sjukanmälan
Anmälan gjordes per
Telefon	E-post	SMS	Brev
Annat sätt
Jag försäkrar att jag på grund av sjukdom tvingats avhålla mig från arbete, fr o m – t o m
Frånvaro i procent av min ordinarie arbetstid
100 %	75 %	50 %	25 %
Underskrifter Jag försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är korrekta
Ort och datum
Underskrift, arbetstagaren